Avaliação da rotulagem de cosméticos clareadores de pele comercializados em Juazeiro, Bahia, Brasil / Evaluation of the labeling of skin lightening cosmetics marketed in Juazeiro, Bahia, Brazil

A hiperpigmentação da pele, principalmente na região facial, resulta em um incômodo estético que afeta a qualidade de vida do indivíduo, levando a busca por produtos clareadores. Este estudo avaliou a conformidade dos rótulos de cosméticos comercializados como "produtos clareadores de pele", bem como a existência de substâncias clareadoras proibidas neste tipo de produto. Foi realizada uma análise transversal descritiva qualitativa no período de abril a maio de 2022, em busca por cosméticos comercializados em estabelecimentos farmacêuticos e lojas de produtos cosméticos localizadas no município de Juazeiro/BA. Foram selecionados 18 produtos e os desvios de rotulagem identificados com base na legislação utilizada vigente à época do estudo, foram: ausência de informações sobre advertências/restrições de uso e número de registro incompleto, equivalente a 16,7% (n = 3) das amostras. A hidroquinona, proibida nesse tipo de produto, foi encontrada em um cosmético (5,5%). Embora a maioria das amostras analisadas esteja em conformidade com as exigências legais, os resultados evidenciam descumprimentos, indicando a necessidade de uma fiscalização mais rigorosa a fim de evitar possíveis danos à saúde do usuário.

Skin hyperpigmentation, particularly in the facial region, can be an aesthetic nuisance that affects an individual's quality of life, leading them to seek out whitening products. This study evaluated the compliance of cosmetics labels marketed as "skin lightening products", and assessed the presence of whitening substances prohibited in this type of product. A qualitative, descriptive, cross-sectional analysis was conducted between April and May 2022 in Juazeiro, Bahia, Brazil, focusing on cosmetics sold in pharmaceutical establishments and cosmetic product stores. Eighteen products were selected, and labeling deviations identified based on the legislation in force at the time of the study. These included a lack of information on warnings/use restrictions and incomplete registration numbers, affecting 16.7% (n = 3) of the samples. Hydroquinone, prohibited in this type of product by the legislation, was detected in one cosmetic (5.5%). Although most of the analyzed samples comply with legal requirements, the observed non-compliance highlights the need for more stringent inspection to prevent potential harm to user's health.

Uso de tecnologias a laser e luz intensa pulsada no tratamento da ocronose exógena: uma revisão da literatura / Use of laser technologies and intense pulsed light in the treatment of exogenous ochronosis: a literature review

A ocronose exógena é um quadro de hiperpigmentação cutânea por acúmulo de substâncias derivadas de fenol na pele ou mucosas, sem acometimento de outros tecidos. Ocorre, principalmente, por uso de clareadores, sendo mais frequente a hidroquinona como despigmentante. As lesões apresentam difícil tratamento, sendo resistentes a diversas abordagens. Por vezes, é necessário utilizar tecnologias com laser ou luz intensa pulsada para atingir algum grau de melhora. O presente trabalho realizou revisão de literatura entre janeiro de 1990 e julho de 2020, organizando publicações acerca do uso destas tecnologias na ocronose exógena

Exogenous ochronosis is a cutaneous hyperpigmentation condition caused by the accumulation of substances derived from phenol on the skin or mucous membranes without affecting other tissues. It occurs mainly due to the use of bleaching agents, most frequently hydroquinone. The lesions are difficult to treat, being resistant to several approaches. Sometimes it's necessary to use laser technologies or intense pulsed light to achieve some degree of improvement. The present work consists of a literature review of publications on these technologies in exogenous ochronosis from January 1990 to July 2020.

Uso tópico de clareadores associados a hidratantes nos cuidados imediatos após peelings para tratamento de melasma: um estudo-piloto / Topical use of a blend of bleaches associated with moisturizers in immediate post-peeling care for melasma treatment

Introdução: melasma é uma dermatose de difícil controle e de características recidivantes, com diversas abordagens terapêuticas clínicas e intervencionistas. Objetivo: avaliar a segurança e a eficácia de um creme clareador no período imediatamente após peelings superficiais seriados. Métodos: cinco mulheres portadoras de melasma utilizaram creme contendo clareadores, hidratantes e calmantes durante o período de tratamento com peelings superficiais seriados. Foram avaliadas em D0, D7, D30, D37, D60, D67 e D90 por meio de: fotografias, registro da opinião do médico e paciente, descrição de eventos adversos, necessidade de interrupção do uso do produto assim como preenchimento do MELASQol. Resultados: houve melhora na hidratação, qualidade da pele e no clareamento, com pouco desconforto e redução significativa dos escores do MELASQol, com comprovação estatística. Conclusões: a utilização de tópico com propriedades clareadoras e calmantes é uma alternativa efetiva e segura para evitar a interrupção do tratamento de melasma durante o período da realização de peelings superficiais seriados

Introduction: Melasma is a recurrent and challenging dermatosis despite several clinical and interventional therapeutic approaches. Objective: This study aims to assess the safety and efficacy of using a bleaching cream in the period immediately after serial surface peels. Methods: Five women with melasma used a cream containing bleaches, moisturizers, and tranquilizers during the treatment period with serial surface peels. We assessed them in D0, D7, D30, D37, D60, D67, and D90 through photographs, record of the physician's and patient's opinion, description of adverse events, need to interrupt using the product, and the MELASQol questionnaire. Results: We observed improved hydration, skin quality, and bleaching, with little discomfort and a significant reduction in MELASQol scores, with statistical evidence. Conclusions: The use of a topic cream with bleaching and tranquilizing properties is an effective and safe alternative to avoid interruption of melasma treatment during the period of serial surface peels

Comparação clínica entre peróxido de benzoília tópico 2, 5 % e diclofenaco gel 1% versus peróxido de benzoília 2, 5% e placebo no tratamento da acne vulgar facial leve à moderada / Clinical comparison between topical benzoyl peroxide 2, 5% and diclofenac gel 1% versus benzoyl peroxide 2, 5% and placebo in the treatment of mild to moderate facial acne vulgaris

Introdução: A inflamação pode desempenhar um papel crítico no desenvolvimento da acne facial. Mediadores pró-inflamatórios, tais como prostaglandinas e leucotrieno, têm sido implicados no início da acne. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia clínica e a segurança do diclofenaco gel 1% comparado ao gel com placebo no tratamento de pacientes com acne leve à moderada, durante 12 semanas. Métodos: Um estudo comparativo de 12 semanas, randomizado, duplo-cego, individual e split-face foi realizado em 24 voluntários. Foram incluídos pacientes com acne vulgar leve a moderada, com idade entre 18 e 30 anos. Os pacientes receberam peróxido de benzoíla 2,5% combinado com diclofenaco gel 1% ou peróxido de benzoíla 2,5% com gel de placebo, aplicados regularmente em cada lado da face. Resultados: 24 participantes com idade média (DP) de 25,92 anos foram incluídos no estudo. Foi observada uma diminuição estatisticamente significativa na média de comedões no grupo em uso de diclofenaco gel 1%, através da contagem de lesões de acne na semana 12 (P<0,05), superior ao gel de placebo. Além disso, a hiperpigmentação pós-inflamatória também apresentou diminuição estatisticamente significativa superior ao grupo placebo na semana 4. Conclusões: O tratamento tópico com diclofenaco gel 1% mostrou boa eficácia clínica e segurança na diminuição dos comedões faciais na semana 12 e na pós-hiperpigmentação inflamatória após 4 semanas.

Introduction: The inflammation may play a critical role in the development of facial acne. Pro-inflammatory mediators, such as prostaglandins and leukotriene, have been implicated in the initiation of acne. Objective: This study aimed to evaluate the clinical efficacy and safety of 1% diclofenac gel compare with a placebo gel in the treatment of mild to moderate acne patients in 12 weeks. Methods: A 12 weeks, randomizing, double-blind, individual and split-face comparative trial was conducted in 24 volunteers. Patients with mild to moderate acne vulgaris, aged 18 to 30 years were enrolled. They received 2.5% benzoyl peroxide with 1% diclofenac gel and 2.5% benzoyl peroxide with placebo gel apply regularly at each side of the face. Results: 24 participants with mean (SD) age of 25.92 years were enrolled in the study. Statistically significant decrease in mean of comedone lesions was observed in 1% diclofenac gel group by acne lesion count at week 12 (P <0.05) superior than placebo gel. Moreover, post inflammatory hyperpigmentation also had statistically significant decrease superior to placebo group at week 4. Conclusions: The 1% diclofenac gel topical treatment has shown good clinical efficacy and safety in decreasing facial comedones at week 12 and post-inflammatory hyperpigmentation in 4 weeks.

The anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign / O sinal do espiralamento anti-horário da linea nigra

ABSTRACT Objective: To describe the morphology of the supra- and infraumbilical linea nigra in puerperal women. Methods: The study was conducted from September 2017 to April 2018, and included 157 puerperal women admitted for childbirth care at the Obstetrics Department of a public maternity hospital of the city of São Paulo (SP), Brazil. The abdomen of subjects was photographed on the first or second day postpartum, with the patient lying symmetrically in dorsal decubitus at a standardized distance. Contrast was slightly adjusted and the morphological pattern of supra and infraumbilical linea nigra in the proximity of the umbilical scar was characterized. The images were independently analyzed by two researchers and only the matching results from both observers were used. Results: Of the 157 observed cases, 139 (88.5%) images provided concordant results between the two researchers. Excluding 41 cases of absence or poor definition of the linea nigra, 98 images were analyzed. Supra- and infraumbilical linea nigra were analyzed separately and classified according to three directions (left, center and right of the umbilical scar). The combination of the supra- and infraumbilical images resulted in the formation of nine distinct patterns, being the most prevalent, in primiparous (72.2%) and multiparous women (50.0%), and the authors named as "anticlockwise spiralization of the linea nigra". Conclusion: The analysis of supra- and infraumbilical linea nigra in puerperal women showed a predominance of what the authors named "anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign".

RESUMO Objetivo: Descrever a morfologia da linea nigra supra e infraumbilical em puérperas. Métodos: O estudo foi realizado no período de setembro de 2017 a abril de 2018 e incluiu 157 puérperas admitidas para o parto no Serviço de Obstetrícia de uma maternidade pública da cidade de São Paulo (SP). O abdome das pacientes foi fotografado no primeiro ou segundo dia pós-parto, com a paciente deitada simetricamente em decúbito dorsal a uma distância padronizada. O contraste foi ligeiramente ajustado, e o padrão morfológico da linea nigra supra e infraumbilical na proximidade da cicatriz umbilical foi caracterizado. As imagens foram analisadas independentemente por dois pesquisadores, e apenas os resultados concordantes dos dois observadores foram utilizados. Resultados: Dos 157 casos observados, 139 (88,5%) imagens apresentaram resultados concordantes entre os dois pesquisadores. Excluindo 41 casos de ausência ou má definição da linea nigra, 98 imagens foram analisadas. As linea nigra supra e infraumbilicais foram analisadas separadamente e classificadas de acordo com três direções (esquerda, centro e direita da cicatriz umbilical). A combinação das imagens supra e infraumbilicais resultou na formação de nove padrões distintos, sendo os mais prevalentes nas primíparas (72,2%) e multíparas (50,0%), o que os autores denominaram "espiralamento anti-horário da linea nigra". Conclusão: A análise das linea nigra supra e infraumbilical em puérperas mostrou predominância do que os autores denominaram "sinal do espiralamento anti-horário da linea nigra".

Dois casos de hiperpigmentação cutânea induzido pela polimixina B / Two cases of skin hyperpigmentation induced by polymyxin B

INTRODUÇÃO: O processo de hiperpigmentação cutânea envolve mecanismos bioquímicos e imunológicos que estimulam a melanogênese e apesar da nefrotoxicidade consistir na reação adversa mais relevante da polimixina B, o antimicrobiano também está associado a esta alteração. RELATO DE CASO: Caso 1: paciente masculino diagnosticado com Linfoma de Hodgkin, que desenvolveu hiperpigmentação cutânea após iniciar tratamento com meropenem, anidulafungina e polimixina B devido a um quadro de choque séptico. Caso 2: paciente masculino admitido na UTI por rebaixamento do nível de consciência e suspeita de IAMCSST, diagnosticado com endocardite e pericardite, que também apresentou hiperpigmentação cutânea durante terapia com anfotericina B e polimixina B. CONCLUSÃO: Após criteriosa avaliação da ordem cronológica e medicamentos utilizados pelos pacientes, concluímos que a polimixina B desencadeou a hiperpigmentação em ambos. Por fim, baseado ao mecanismo desta reação e aos achados científicos, estudos clínicos que possam evidenciar um provável efeito farmacológico com o uso de antagonistas H2 são necessários.

INTRODUCTION: The skin hyperpigmentation process involves biochemical and immunological mechanisms that stimulate melanogenesis and although nephrotoxicity consists of the most relevant adverse reaction of polymyxin B, it is also associated with this changes. CASE REPORT: Case 1: male patient, diagnosed with Hodgkin's Lymphoma, who developed skin hyperpigmentation after starting treatment with meropenem, anidulafungin and polymyxin B due to a septic shock. Case 2: male patient, admitted to the ICU for decreased level of consciousness and suspected STEMI, diagnosed with endocarditis and pericarditis, who also presented skin hyperpigmentation during therapy with amphotericin B and polymyxin B. CONCLUSION: After careful evaluation of chronological order and drugs used by patients, we conclude that polymyxin B caused hyperpigmentation in both patients. Finally, based on the mechanism of this reaction and the scientific findings, clinical studies that may evidence a probable pharmacological effect with the use of H2 antagonists are required.

Avaliação pré-clínica dos efeitos profiláticos do extrato de Pinus pinaster (Pycnogenol®) sobre a deposição cutânea de hemossiderina / Pre-clinical evaluation of the profilatic effects of Pinus pinaster extract (Pycnogenol®) on skin hemosiderin deposits

Introdução: A escleroterapia é o método mais utilizado para o tratamento de varizes dos membros inferiores tendo como complicação mais comum o aparecimento de manchas hipercrômicas na região tratada. O Pycnogenol® é conhecido há muito tempo como um flebotônico, anti-inflamatório e despigmentante da pele. Estudos já comprovaram a eficácia deste fármaco na prevenção e no tratamento da hiperpigmentação pós-inflamatória. Objetivo: Avaliar a eficácia do extrato de Pinus pinaster (Pycnogenol®; EPP) na prevenção de depósitos de hemossiderina em cultura de pele humana submetida a estresse inflamatório. Métodos: Fragmentos de pele humana foram estimulados com interleucina 1 alfa (IL-1a) para indução de uma resposta inflamatória e, concomitantemente, tratados com EPP para posterior avaliação histológica e semi-quantificação de hemossiderina. Resultados: A avaliação histológica dos fragmentos de pele expostos à IL-1alfa; revelaram uma densidade de hemossiderina 26,6% maior em comparação ao grupo controle. Por outro lado, os fragmentos de pele incubados concomitantemente com EPP mostraram reduções significativas na deposição de hemossiderina quando comparados ao grupo somente expostos ao microambiente inflamatório. Conclusões: Os resultados apresentados neste estudo apontam para um importante efeito do EPP (Pycnogenol®) na prevenção do acúmulo de hemossiderina originado pelo estresse inflamatório semelhante ao processo pós escleroterapia.

Introduction: Sclerotherapy is the most widely used method for the treatment of varicose veins of the lower limbs. The most common complication is the appearance of hyperchromic spots in the treated region. Pycnogenol® has long been known as a phlebotonic, anti-inflammatory and skin depigmenting drug. Studies have already proven the efficacy of this drug in the prevention and treatment of post inflammatory hyperpigmentation. Objective: To evaluate the effectiveness of Pinus pinaster extract (Pycnogenol®; PPE) in the prevention of hemosiderin deposits in human skin culture submitted to inflammatory stress. Methods: Fragments of human skin were stimulated with interleukin 1 alpha (IL-1 a) to induce an inflammatory response and, concurrently, treated with PPE for further histological evaluation and hemosiderin semi-quantification. Results: The histological evaluation of skin fragments exposed to IL-1 alpha revealed a 26.6% higher hemosiderin density compared with the control group. Moreover, skin fragments incubated concomitantly with PPE showed significant reductions in hemosiderin deposits when compared with the group only exposed to the inflammatory microenvironment. Conclusions: The results presented in this study showed an important effect of PPE (Pycnogenol®) in the prevention of hemosiderin accumulation caused by inflammatory stress similar to the post-sclerotherapy process.

O lado negro dos clareadores cutâneos / The dark side of skin lightening

Esta carta traz uma reflexão surgida a partir da palestra da professora Fatimata Ly, da University Cheikh Diop de Dakar (África), no último Congresso da Academia Europeia de Dermatologia, em Paris. A professora F. Ly proferiu a palestra Depigmentation: when, where and how. O tom de pele uniforme é um dos critérios de beleza. Esta carta não diz respeito aos pacientes que chegam ao consultório médico e que são cuidadosamente acompanhados e monitorados por dermatologistas criteriosos. Ela quer chamar a atenção para os indivíduos que não chegam aos consultórios, que repetem prescrições de conhecidos ou que mantêm por tempo indefinido uma prescrição realizada por dermatologista numa consulta pontual. Recentemente, participei, de forma anônima, de fóruns de "discussão" na internet de pessoas leigas sobre melasma. A intensidade e a velocidade do compartilhamento em relação àquilo que eles aconselham são expressivas. A criatividade é enorme ao sugerirem usar produtos que podem causar algum dano. Entre os clareadores mais utilizados estão esteroides, hidroquinona, mercúrio e ácidos. Há que se realizar uma campanha de conscientização da população em relação aos perigos de se utilizarem despigmentantes cutâneos sem indicação precisa do médico dermatologista.

This letter is a reflection that arose from the lecture given by Professor Fatimata Ly, from University Cheikh Diop in Dakar (Africa) in the latest Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology in Paris. Professor F. Ly gave the lecture "Depigmentation: when, where and how". An even skin tone is one of the criteria for beauty. This letter does not concern those patients that come to our practices and are carefully followed and monitored by discerning dermatologists. She wants to raise attention to those that do not come to our practices, that use prescriptions given to acquaintances, or that use a dermatologist prescription indefinitely, after a single consultation. I was recently part of "discussion" forums over the internet, anonymously, of lay people on melasma. The intensity and speed of sharing of what they recommend using are impressive. They are very creative suggesting the use of products that could cause harm. Among the most used lightening products are steroids, hydroquinone, mercury and acids. There must be an awareness campaign to warn the population regarding the dangers of using skin depigmenting agents without a specific indication by the dermatologist.

Associação entre a hiperpigmentação da mucosa oral com o uso de mesilato de imatinibe: estudo transversal e revisão sistemática da literatura / Association of oral mucosa hyperpigmentation with imatinib mesylate use: a cross-sectional study and a systematic literature review

As lesões hiperpigmentadas são comumente observadas em mucosa oral. Apesar de, frequentemente, apresentarem características clínicas semelhantes, essas lesões apresentam etiopatogenias e diagnósticos distintos. Dessa forma, para o diagnóstico correto, é necessária a investigação sobre o histórico médico do paciente, uso de fármacos, além de exame clínico e eventualmente biópsia. Uma série de medicamentos podem causar pigmentações na mucosa oral. A patogênese dessa pigmentação pode variar dependendo do agente causal. Quimioterápicos como o Mesilato de Imatinibe, empregado no tratamento da leucemia mieloide crônica e da leucemia linfoblástica aguda pH+, pode estar associado ao desenvolvimento de lesões orais hiperpigmentadas principalmente em região de palato duro. O objetivo desse estudo foi avaliar a associação entre hiperpigmentação da mucosa oral em pacientes com leucemia e em uso do fármaco Mesilato de Imatinibe. Além disso, objetivamos comparar nossos dados com aqueles obtidos de uma revisão sistemática da literatura. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob CAAE número 48317515.6.0000.5149. Um estudo transversal foi conduzido com 74 pacientes submetidos ao tratamento com o Mesilato de Imatinibe. As características sociodemográficas, história clínica dos pacientes e dados a respeito do uso dos fármacos adotados durante o tratamento da leucemia foram coletados. Além disso, foi realizado um exame clínico intra-oral e registro fotográfico da região de palato duro. A associação entre o uso do Mesilato de Imatinibe e a presença de lesões orais hiperpigmentadas foi investigada. Análise descritiva, análise bivariada e análise multivariada (regressão de Poisson) foram realizadas. Na regressão de Poisson, intervalos de confiança (IC) foram fornecidos. Uma revisão sistemática da literatura foi conduzida nas principais bases de dados com o objetivo de recuperar relatos de casos ou séries de casos de pacientes em uso do Mesilato de Imatinibe e que desenvolveram lesões hiperpigmentadas em mucosa oral. Entre os 74 participantes, 41 eram do sexo masculino (55,4%) e 33 do sexo feminino (44,6%). A idade média dos indivíduos foi de 49,3 anos. Sessenta e seis (89,2%) pacientes desenvolveram lesões hiperpigmentadas em mucosa oral. Na análise multivariada em que foi empregada a regressão de Poisson, os pacientes que usaram o Mesilato de Imatinibe por mais de 72 meses tiveram um escore de hiperpigmentação 1,62 (1.12 ­ 2.33 95% IC) vezes maior do que aqueles que usaram este medicamento durante um período mais curto. Pacientes que usaram Mesilato de Imatinibe associado à Hidroxiuréia por um período superior a 30 dias tiveram um escore de hiperpigmentação 1,43 (1.02 ­ 2.01 95% IC) vezes maior do que aqueles que usaram este medicamento durante um período inferior. A revisão sistemática da literatura recuperou 20 casos clínicos de pacientes submetidos ao tratamento com Mesilato de Imatinibe e exibindo lesões hiperpigmentadas na mucosa bucal. Com base na análise desses dados foi possível concluir que o desenvolvimento de lesões orais hiperpigmentadas está associado ao uso do Mesilato de Imatinibe e que a Hidroxiuréia parece incrementar tal associação. (AU)

Hyperpigmented lesions are commonly observed in the oral mucosa. Although they often present similar clinical characteristics, these lesions present different etiopathogenesis and diagnosis. Thus, for the correct diagnosis, it is necessary to investigate the medical history of the patient, use of drugs. Clinical examination and biopsy may also be necessary. A number of medications can cause pigmentation in the oral mucosa. The pathogenesis of pigmentation may vary depending on the causative agent. Chemotherapeutic agents such as Imatinib Mesylate, used in the treatment of chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia pH +, may be associated with the development of hyperpigmented oral lesions in particular in the hard palate. The objective of this study was to evaluate the association between hyperpigmentation of the oral mucosa and the use of imatinib mesylate in patients with leukemia. In addition, we also aimed to compare our data with those obtained from a systematic review of the literature. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais under the protocol number 48317515.6.0000.5149. A cross-sectional study was conducted with 74 patients undergoing treatment with imatinib mesylate. The sociodemographic characteristics, clinical history of the patients and data regarding the use of drugs used during the treatment of leukemia were collected. In addition, an intra-oral clinical examination and photographic record of the hard palate region were performed. The association between the use of imatinib mesylate and the presence of hyperpigmented oral lesions was also investigated. Descriptive statistics, bivariate analysis and multivariate (Poisson regression) analysis were carried out. In the Poisson regression, confidence intervals (CI) were provided. A systematic review of the literature was conducted in the main electronic databases with the objective of retrieving case reports or case series of patients using imatinib mesylate, who developed hyperpigmented lesions in the oral mucosa. Among the 74 participants, 41 were male individuals (55.4%) and 33 were female individuals (44.6%). The mean age of the participants was 49.3 years. Sixty-six (89.2%) patients developed hyperpigmented lesions in the oral mucosa. In the multivariate analysis, in which Poisson regression was employed, patients who had used imatinib mesylate for more than 72 months had a hyperpigmentation score 1.62 (1.12 ­ 2.33 95% CI) times greater than those who had used this drug for a shorter period. Patients who had used Hydroxyurea associated Imatinib Mesylate over a period of more than 30 days had a hyperpigmentation score 1.43 (1.02 ­ 2.01 95% CI) times higher than those who had used this drug for a shorter period. The systematic review of the literature retrieved 20 clinical cases of patients submitted to treatment with imatinib mesylate and exhibiting hyperpigmented lesions in the oral mucosa. Based on the analysis of these data, it was possible to conclude that the development of hyperpigmented oral lesions was associated with the use of imatinib mesylate. The use of hydroxyurea seemed to increment this association. (AU)

Tratamento de melasma facial com associação do microagulhamento robótico e drug delivery de ácido tranexâmico / Treatment of facial melasma with robotic microneedling associated to drug delivery of tranexamic acid

Introdução: A despeito de todo arsenal terapêutico existente, o melasma continua sendo um desafio dermatológico. A busca de novas modalidades de tratamento visa otimizar resultados e minimizar efeitos colateriais sistêmicos. Objetivo: Avaliar a melhora clínica de pacientes com melasma tratados com microagulhamento robótico associado a drug delivery de ácido tranexâmico. Material e Métodos: Foram selecionadas 17 mulheres com melasma para tratamento durante oito semanas com quatro sessões quinzenais de microagulhamento robótico associado ao drug delivery de 1ml de ácido tranexâmico 4mg/ml. Antes e após o tratamento, o grupo foi avaliado sob os seguintes parâmetros: evolução fotográfica avaliada por três examinadores, autoavaliação através do Melasma Quol e evolução do Masi. Resultados: 15 pacientes de fototipos de Fitzpatrick de II a VI completaram o estudo. Delas, 31,11% apresentaram pouca ou nenhuma melhora; 24,45% melhora moderada a intermediária; 33,33% melhora importante, e 11,11% melhora próxima à resolução. Em relação ao Masi, houve melhora significativa, com redução de 21,33% para 11,19%. Conclusões: A associação proposta apresentou resultados satisfatórios, configurando- -se em modalidade terapêutica inovadora, reproduzível e segura para o tratamento do melasma.

Introduction: Despite all the existing therapeutic tools, melasma continues to be a dermatological challenge. Therefore, the search for new treatment modalities aims to optimize results and reduce systemic side effects. Objective: Evaluate the clinical improvement of patients with melasma treated with robotic microneedling associated to drug delivery of tranexamic acid. Material and Methods: Seventeen women with melasma were selected to be treated during eight weeks with four fortnightly sessions of robotic microneedling associated to drug delivery of 1.0ml of 4mg/ml tranexamic acid. The group was evaluated before and after the treatment with the following parameters: photographic evolution evaluated by three examiners, self-evaluation with Melasma QoL and MASI improvement. Results: Fifteen Fitzpatrick phototype II to VI patients completed the study. Of those, 31.11% showed little or no improvement; 24.45% moderate to intermediate improvement; 33.33% significant improvement and 11.11% improved almost to resolution. In regards to MASI, there was a significant improvement, with a reduction from 21.33% to 11.19%. Conclusions: The proposed association showed satisfactory results, constituting an innovative, replicable and safe therapeutic modality for the treatment of melasma.

A eficácia do ácido tranexâmico tópico no tratamento do melasma: evidências clínicas / Efficacy of topical tranexamic acid in the treatment of melasma: clinical evidence

Introdução: o melasma é uma desordem hiperpigmentar adquirida, crônica, clinicamente caracterizada como máculas acastanhadas com contornos irregulares e limites claros. O tratamento apresenta diferentes modalidades que incluem a eliminação de possíveis fatores causais, como o uso de protetor solar, além de agentes despigmentantes. O ácido tranexâmico, fármaco tradicionalmente antifibrinolítico, tem sido utilizado nas lesões do melasma devido ao seu efeito hipopigmentador e também na prevenção da hiperpigmentação induzida por UV. Objetivo: realizar uma investigação qualitativa bibliográfica acerca do mecanismo de ação do ácido tranexâmico e sua eficácia no tratamento tópico do melasma, baseada em evidências clínicas. Metodologia: foi realizada uma busca nas bases Pubmed e Embase limitada aos últimos 10 anos, na língua inglesa, utilizando os termos 'melasma' e 'tranexamic acid'. Resultados: foram encontrados sete ensaios clínicos que avaliaram a eficácia do ácido tranexâmico em formulações tópicas com concentração variando de 2 a 5%. O AT exerce seu mecanismo de ação bloqueando reversivelmente a conversão de plasminogênio em plasmina. Como os ativadores de plasminogênio são gerados pelos queratinócitos, o ácido tranexâmico afeta a função dos queratinócitos. Conclusão: o ácido tranexamico mostrou-se seguro e promissor no tratamento de melasma, tanto em comparação ao placebo quanto em relação a outros despigmentantes, sendo bem tolerado e sem ocorrências de reações adversas severas. Contudo, ensaios clinicos controlados e randomizados com avaliação em larga escala e estudos observacionais de longo prazo são necessários para que a terapia a longo prazo e a ação em combinação a outras terapias e outros medicamentos fiquem bem esclarecidos.

Introduction: melasma is an acquired hyperpigmentation disorder, chronic, clinically characterized as brownish macules with irregular contours and clear boundaries. The treatment presents different modalities that include the elimination of possible causal factors, like the use of sunscreen, besides depigmenting agents. Tranexamic acid, a traditional antifibrinolytic drug, has been used in the lesions of melasma due to its hypopigmenting effect and also in the prevention of UV-induced hyperpigmentation. Objective: to conduct a qualitative bibliographic investigation about the mechanism of action of tranexamic acid and its efficacy in the topical treatment of melasma, based on clinical evidence. Methodology: a search was peformed in the Pubmed database limited to the last 10 years, in the English language, using the terms 'melasma' and 'tranexamic acid'. Results: we found seven clinical trials evaluating the efficacy of tranexamic acid in topical formulations with concentrations ranging from 2 to 5%. AT exerts its mechanism of action by reversibly blocking the conversion of plasminogen to plasmin. As plasminogen activators are generated by keratinocytes, tranexamic acid affects the function of keratinocytes. Conclusion: tranexamic acid was safe and promising in the treatment of melasma, both compared to placebo as compared to other lighteners, being well tolerated and without incidents of severe adverse reactions. However, controlled and randomized clinical trials with large-scale evaluation and long-term observational studies are necessary for long-term therapy and action in combination with other therapies and other medications can be well understood.

Oral pigmentations in Laugier-Hunziker syndrome: a case report and review of diagnostic criteria / Pigmentações orais na síndrome de Laugier-Hunziker: relato de caso e revisão dos critérios de diagnóstico

ABSTRACT Laugier-Hunziker syndrome (LHS) is a rare mucocutaneous disorder, of unknown etiology, characterized by multiple hyperpigmented macules, dispersed mostly on the oral mucosa, occasionally associated with longitudinal ridging of the nails. The diagnosis requires exclusion of other conditions, such as Addison's disease and Peutz-Jeghers syndrome. We report a case of a 34-year-old male patient, presenting with hyperpigmented macules on the lips, buccal mucosa and palate, as well as mild dark striations on toenails. After careful clinical and laboratorial investigations, the diagnosis of LHS was established. Given the lack of aesthetic complaints and symptoms, no treatment was necessary.

RESUMO A síndrome de Laugier-Hunziker (SLH) é uma rara desordem mucocutânea, de etiologia indeterminada, caracterizada por múltiplas máculas hiperpigmentadas, dispersas principalmente na mucosa oral, por vezes associadas a estrias longitudinais nas unhas. O diagnóstico requer exclusão de condições como doença de Addison e síndrome de Peutz-Jeghers. Descrevemos o caso de um paciente do sexo masculino, 34 anos, com presença de máculas hiperpigmentadas em lábios, mucosa jugal e palato, além de discretas estrias enegrecidas nas unhas dos pés. Após minuciosa investigação clínica e laboratorial, foi estabelecido o diagnóstico de SLH. Dada a ausência de queixas estéticas e sintomatologia, nenhum tratamento foi necessário.

Parâmetros e efeitos do laser não ablativo no tratamento de melasma facial / Parameters and effects of non-ablative laser in facial melasma

O uso do laser não ablativo no tratamento do melasma tem sido abordado em diversos estudos, porém, não há consenso na literatura quanto aos parâmetros e feitos de intervenções baseadas neste recurso. O objetivo deste estudo foi identificar e descrever parâmetros e efeitos do laser não ablativo no tratamento de hiperpigmentação de pele (melasma). Trata-se de uma revisão sistemática da literatura baseada no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). A busca eletrônica compreendeu as seguintes bases de dados: PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Science Direct e SciELO. Foram identificados inicialmente 641 documentos nas bases de dados eletrônicas, enquanto na busca manual 26 artigos foram encontrados, após leitura e análise 7 artigos foram selecionados. Foram analisados 7 artigos correspondentes as bases de dados PubMed e Science Direct, todos na língua inglesa e publicados a partir do ano de 2010. Apenas um estudo utilizou uma amostra maior que 30 indivíduos, os demais utilizaram em média 16 participantes, com predomínio do sexo feminino e classificação segundo Fitzpatrick entre III-V. O comprimento de onda variou entre 1064 nm a 1550 nm e a energia máxima não ultrapassou 4 J/cm². De acordo com as variáveis avaliadas, os protocolos testados demonstraram que o laser não ablativo foi ineficaz no tratamento de melasma facial, sobretudo após a interrupção da terapia. (AU)

The use of non-ablative laser in the treatment of melasma has been used in several studies, however, there is no consensus in the literature regarding the parameters and interventions based on this resource. The objective of this study was to identify and describe parameters and effects of nonablative laser in the treatment of skin hyperpigmentation (melasma). This is a systematic review of the literature based on the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes (PRISMA). The study included the following databases: PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Science Direct and SciELO. We initially identified 641 documents in the electronic databases, while in the manual search 26 articles were found, and after reading and analyzing 7 articles were selected. We analyzed these 7 articles corresponding to the PubMed and Science Direct databases, all in the English language and published after the year 2010. Only one study used a sample > 30 individuals, the others used on average 16 participants, with a predominance of female gender and Fitzpatrick classification according to III-V. The wavelength ranged from 1064 nm to 1550 nm and the maximum energy did not exceed 4 J/cm². According to the variables evaluated, the protocols tested demonstrated that the non-ablative laser was ineffective in the treatment of facial melasma, especially after the end of the therapy. (AU)

Hipercromia pós-inflamatória associada à psoríase. Relato de caso / Post-inflammatory hyperchromia associated with psoriasis. Case report

A Hipercromia pós-inflamatória (HPI), desordem de pigmentação da pele decorrente da produção exagerada de melanina, apresenta-se sob a forma de manchas hipercrômicas e representa uma sequela importante da psoríase, uma dermatose inflamatória. Objetiva-se, neste artigo, um relato de caso, descrever a HPI surgida após um quadro de psoríase, em paciente do gênero masculino, 54 anos de idade, cor parda, marceneiro de profissão, sem histórico de tabagismo, obesidade ou doença de base, atendido em uma Unidade Estratégia Saúde da Família (ESF), no município de Vassouras, região Centro Sul do Estado do Rio de Janeiro. A psoríase é uma doença imunológica crônica, resultante da estimulação persistente de células T por imunógenos de origem epidérmica, envolvendo a imunidade inata e a adquirida. A conduta terapêutica da HPI incluiu a prescrição de corticosteróides, despigmentantes e fotoprotetores. O acompanhamento do paciente por psicoterapia do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), da ESF e pelo dermatologista da média complexidade da Rede de Atenção à Saúde (RAS) representou um diferencial e revelou-se imprescindível para a integralidade do cuidado em saúde.(AU)

Post-inflammatory hyperchromia (IPH), a pigmentation disorder of the skin resulting from the exaggerated production of melanin, is manifested by hyperchromic patches and is an important consequence of psoriasis, an inflammatory dermatosis. The objective of this article is to describe a case of IPH that appeared after psoriasis in a patient attended at a Family Health Strategy Unit (FHU), in the city of Vassouras, in the central region of the State of Rio de Janeiro. Psoriasis is a chronic immune disease that results from the persistent stimulation of T cells by immunogens of epidermal origin, involving innate and acquired immunity. The therapeutic management of IPH consists in prescribing of corticosteroids, despigmentants and photoprotectors. The follow-up of the patient through Psychology of the Family Health Support Center, the FHU and the dermatologist of the medium complexity of the Health Care Network represented a differential and proved to be essential for the integrality of health care.(AU)

Melanose multicêntrica em frango de corte: relato de caso / Multicentric melanosis in broiler: case report

Melanoblastos podem migrar de forma errática durante a embriogênese, gerando um quadro conhecido como melanose. São raros os estudos envolvendo melanose com acometimento múltiplo dos órgãos. Objetivou-se descrever um caso de melanose multicêntrica em frango de corte que gerou condenação do animal ao abate. Foram encaminhadas ao Laboratório de Patologia Animal da Universidade Federal do Espírito Santo para avaliação histopatológica amostras de diversos órgãos de uma ave de corte da linhagem Cobb de 48-49 dias de idade. Esse animal foi condenado na linha de inspeção por apresentar áreas multifocais enegrecidas. Ao exame microscópico, observou-se melanina multifocal variando de moderada a intensa quantidade em todos os órgãos acometidos com lesões enegrecidas na macroscopia. As áreas pigmentadas foram negativas para a coloração especial de azul da Prússia e não foram encontradas células neoplásicas. A pigmentação da pele em aves comercializadas no Ocidente é rara, pois a característica de pele clara foi selecionada por meio de melhoramento genético, mas pouco se sabe sobre quais mutações desencadeiam melanose nas linhagens selecionadas para não apresentar pigmentação. A ave apresentou melanose multicêntrica e tal alteração não compromete a função dos órgãos acometidos nem representa risco para a saúde humana, no entanto, devido ao aspecto macroscópico, os órgãos que apresentam tal lesão foram condenados para consumo humano.(AU)

Melanoblasts can enter an erratic migratory pathway during embryogenesis and it creates a clinical condition known as melanosis. Studies involving melanosis in multiple organs are rare. The aim of this paper is to describe a case of multicentric melanosis in a broiler resulting in animal condemnation at slaughter. Samples from diverse organs originating from a Cobb broiler, 48-49 days of age, were sent to Laboratório de Patologia Animal from Universidade Federal do Espírito Santo for histopathological avaliation. This animal was condemned in line inspection due to multifocal black areas of pigmentation. At microcopic avaliation, multifocal melanin in moderate-intense amount in all the organs stricken with macroscopic black lesions was noted. Sections of pigmented areas were negative for Prussian Blue and no neoplasic cells were found. Pigmentation of the skin in a broiler from the Ocident is rare because the white/yellow skin was selected through genetic enhancement, but there is some data about which mutations unleash melanosis in lineages selected to not have pigmentation. The broiler had multicentric melanosis and this alteration doesn't change functional activity of the stricken organs and doesn't represent any risk for human health, but the organs with this lesion were condemned for human consumption due to their macroscopic appearance.(AU)

Uso da técnica de indução percutânea de colágeno no tratamento da hiperpigmentação pós-inflamatória / Use of the percutaneous collagen induction technique in the treatment of postinflammatory hyperpigmentation

Hiperpigmentação pós-inflamatória é sequela comum de dermatoses inflamatórias que tende a afetar com maiores freqüência e gravidade pacientes com fototipos altos. Pode ser causada por qualquer inflamação ou lesão de pele. Terapias tópicas geralmente são eficazes, mas em alguns casos esse tipo de hipercromia se mostra resistente aos tratamentos convencionais. A técnica de indução percutânea de colágeno pode ser usada na hiperpigmentação pós-inflamatória com boa resposta. Descreve-se a experiencia dos autores em um caso desse tipo de hipercromia após queimadura por laser de Alexandrite resistente aos tratamentos convencionais. Com base na revisão de literatura e em nossa experiência clínica sugerimos que a técnica de indução percutânea de colágeno, também conhecida como microagulhamento, possa ser incluída em nosso arsenal terapêutico no tratamento da hiperpigmentação pós-inflamatória cutânea, principalmente quando essa se mostrar resistente aos tratamentos convencionais.

Post-inflammatory hyperpigmentation is a common consequence of inflammatory dermatoses that tends to affect patients with higher phototypes more frequently and severely. It can be caused by any skin inflammation or lesion, including acne, eczema, contact dermatitis or burns. Topical therapies are generally effective, however in some cases the post-inflammatory hyperpigmentation is resistant to conventional treatments, such as chemical peels and laser therapy. The percutaneous collagen induction technique can be used in postinflammatory hyperpigmentation with good response. The authors describe a case of hyperchromia resulting from a burn caused by Alexandrite laser for hair removal that was resistant to conventional treatments. Based on the literature review and their clinical experience, the authors suggest that the percutaneous collagen induction technique ­ also known as microneedling ­ may be included in the therapeutic armamentarium for the treatment of postinflammatory skin hyperpigmentation, especially when there is resistance to conventional treatments.

Tratamento da pigmentação melânica gengival ­ revisão sistemática da literatura / Treatment of gingival melanin pigmentation - systematic literature review

A pigmentação oral é uma descoloração que atinge principalmente a gengiva e a mucosa oral, associada a fatores etiológicos endógenos e exógenos. A melanina é um dos pigmentos responsáveis por essa coloração sendo produzida pelos melanossomos presentes nos melanócitos, que estão localizados ao nível da camada basal e suprabasal do epitélio. A pigmentação melânica gengival configura-se como um problema estético. Este trabalho teve por objetivo fazer uma revisão sistematizada da literatura abordando ensaios clínicos que apresentassem técnicas de remoção da pigmentação melânica gengival. Para a seleção dos artigos utilizados foi realizada uma busca online nas bases bibliográficas PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) e Scopus (https://www.scopus.com) compreendendo o período de janeiro de 2006 a abril de 2016, utilizando os descritores: "gingival", "melanin", "pigmentation", "hyperpigmentation" e "depigmentation", em combinação. Realizou-se um refinamento na pesquisa bibliográfica utilizando como critérios de inclusão: publicações na língua inglesa de estudos clínicos de intervenção em humanos. Foram selecionados inicialmente 188 artigos e após a leitura dos títulos e resumos 15 estudos foram considerados válidos para essa revisão. A técnica da desepitelização para remoção da pigmentação melânica gengival com o uso de broca e lâmina de bisturi é considerada padrão ouro, sendo uma alternativa economicamente viável e de fácil execução. Porém, o uso do laser vem sendo indicado como opção ao tratamento. Foram encontrados relatos de recidivas das pigmentações em todas as técnicas apresentadas, com maiores relatos de repigmentações nas técnicas que promovem a remoção do epitélio (AU)

The oral pigmentation is a discoloration that primarily affects the gums and oral mucosa is associated with endogenous and exogenous etiological factors. Melanin is a pigment responsible for this coloring being produced by the present melanosomes in melanocytes, which are located at the level of the basal and suprabasal layer of the epithelium. The gingival melanin pigmentation appears as an aesthetic problem. This study aimed to make a systematic review of the literature regarding clinical trials to submit removal techniques of gingival melanin pigmentation. For the selection of articles used a search online bibliographic databases was conducted in PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) and Scopus (https://www.scopus.com) covering the period from January 2006 to April 2016, using the key words: "gingival" "melanin", "pigmentation", "hyperpigmentation" and "depigmentation" in combination. This was a refinement in the literature search using the following inclusion criteria: clinical intervention studies in humans published in English. They were initially selected 188 articles and after reading the titles and abstracts 15 studies were considered valid for this review. The scalpel technique for removal gingival melanin pigmentation using drill and scalpel blade is considered the gold standard, with an economically viable and easy to perform. However, the use of laser has been recommended as an option for treatment. The recurrence of pigmentations was observed on all the techniques presented with greater repigmentações reports on techniques that promote surgical stripping (AU)

Estudo monocêntrico, prospectivo para avaliar a eficácia e a tolerabilidade de formulação cosmecêutica em pacientes com melasma / Monocentric prospective study for assessing the efficacy and tolerability of a cosmeceutical formulation in patients with melasma

Introdução: O melasma é doença pigmentar frequente que acomete áreas expostas, principalmente nas regiões frontal e malar. A hidroquinona se mostra ativo eficaz no tratamento da hiperpigmentação; no entanto, devido a problemas com sua tolerabilidade, diversos estudos são conduzidos para desenvolver alternativas terapêuticas com eficácia equivalente. Objetivo: Avaliar a eficácia e tolerabilidade de formulação cosmecêutica contendo ácido elágico, ácido hidroxifenoxi propiônico, extrato de levedura e ácido salicílico em pacientes brasileiros apresentando melasma leve a moderado. Métodos: 40 pacientes portadores de melasma leve a moderado na face utilizaram o cosmecêutico duas vezes ao dia, associado a filtro solar durante 90 dias. Foram feitas avaliações subjetivas de eficácia e tolerabilidade, medida do grau Masi e questionário MelasQoL-BP. A avaliação da luminosidade da pele e das características colorimétricas foram obtidas por meio de colorimetria. Resultados: Após 90 dias de tratamento, observou-se melhora significativa nos parâmetros clínicos avaliados, nos parâmetros colorimétricos, no questionário de qualidade de vida e no escore Masi em 43%. O tratamento se mostrou eficaz sem causar eventos adversos. Conclusões: A formulação cosmecêutica avaliada demonstrou ser alternativa eficaz à hidroquinona para o tratamento do melasma com excelente perfil de tolerabilidade cutânea.

Introduction: Melasma is a common pigmentary condition that affects exposed body areas, especially in the frontal and malar regions. Hydroquinone is an effective active principle in the treatment of hyperpigmentation, however, due to issues linked to its tolerability, many studies are being conducted aimed at developing alternative therapies with equivalent effectiveness. Objective: To evaluate the efficacy and tolerability of a cosmeceutical formulation containing ellagic acid, hydroxyphenoxy propionic acid, yeast extract and salicylic acid in Brazilian patients with mild to moderate melasma. Methods: Forty patients with mild to moderate melasma on the face used the cosmeceutical twice daily, combined with sunscreen for 90 days. Subjective assessments of efficacy and tolerability were carried out. Measurements of the MASI grade and the application of the MELASQoL-BP questionnaire were also performed. The evaluation of the skin's brightness and the colorimetric characteristics were obtained by colorimetry. Results: After 90 days of treatment, a significant improvement could be observed in the clinical and colorimetric parameters evaluated, and in the quality of life questionnaire. In addition, the MASI score improved by 43%. The treatment was effective without causing adverse events. Conclusions: The evaluated cosmeceutical formulation was proven as an effective alternative to hydroquinone for the treatment of melasma, with excellent cutaneous tolerability profile.

Estética gengival: despigmentação melânica / Gingival esthetics: depigmentation melanin ­ a case report

As pigmentações melânicas gengivais são manchas escuras localizadas na mucosa mastigatória, resultado da produção excessiva de melanina pelos melanócitos situados na camada basal do epitélio, entre algumas células epiteliais e em algumas células do tecido conjuntivo, podendo comprometer a estética bucal. Podem ocorrer em indivíduos de todas as raças e em fumantes, no entanto, na raça negra sua manifestação é mais frequente. O presente trabalho relatou um caso clínico de remoção cirúrgica de pigmentação melânica em paciente do sexo feminino, pela técnica da mucodermoabrasão com instrumentos manuais e abrasão epitelial com instrumentos rotatórios. A associação das técnicas mostrou-se efetiva na remoção do pigmento melânico, possibilitando satisfação estética ao paciente.

The dark spots of melanin pigmentation are located on the masticatory mucosa as a result of excessive production of melanin by melanocytes located in the basal layer of the epithelium, including some epithelial cells and certain cells in the connective tissue the may compromise the oral aesthetics. It can occurs in all races and in smokers, being, however, its prevalence higher in black patients. This paper reports a case of surgical removal of melanin pigmentation in female patient by manual dermabrasion and epithelial abrasion with rotary instruments. This combination proved to be effective to remove the melanin pigmentation, which allowed for patient esthetic satisfaction.

Papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteuad: relato de caso / Confluente and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud: case report

A papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud é uma dermatose incomum, de etiologia indefinida. Há diversas opções terapêuticas como: retinóides tópicos e sistêmicos, antibióticos orais, entre outros, portanto a maioria com resultados discretos. Os autores descrevem um caso da doença, em adulto, com lesões características, tipo pápulas que se tornavam confluentes no centro e reticuladas na periferia, formando placas de limites imprecisos, ligeiramente descamativas e discutem aspectos etiológicos e terapêuticos da doença.

The confluent and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud is an unusual dermatosis, etiology undefined. There are various therapeutic options as: topical and systemic retinoids, oral antibiotics, among others therefore most with poor results. The authors describe a case of the disease in adults, with characteristic lesions kind papules become confluent in the center and reticulated in the periphery, forming plaques of imprecise limits, slightly scaly and discuss etiological and therapeutic aspects of the disease